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21 mai 2016

Décloisonner la ville et l'hôpital : potentiels et difficultés

Décloisonner la ville et l'hôpital  : potentiels et difficultés

Cela fait maintenant de nombreuses années que les organisations de soins, et en particulier les structures hospitalières, sont encouragées, incitées voire contraintes à déployer certaines de leurs activités vers une prise en charge de ville nécessitant de fait une coordination des actes et des acteurs.

Le développement et le financement des réseaux de santé au début des années 2000, l’incitation à la réduction de la DMS et la T2A, le développement contractualisé de l’ambulatoire, la définition de parcours coordonnés de prise en charge et tous les plans nationaux par pathologie ont contribué à cette ouverture. Aujourd’hui, la recherche d’amélioration de l’accessibilité et de la prise en charge des plus démunis, ainsi que la promotion de la santé primaire annoncées dans la nouvelle loi de santé renforcent le rôle des acteurs de santé de ville initiés par la loi HPST et les positionnent comme pivot de la prise en charge de l’usager. 
Les enjeux de cette évolution, même s’il s’agit « d’enfoncer des portes ouvertes », portent bien entendus de façon prioritaire sur les coûts afin d’offrir une même qualité de soins dans un contexte légitime de maîtrise des dépense de santé. Cependant cela doit avant tout être envisagé dans une approche systémique intégrant la prise en compte des impacts positifs potentiels en termes de prévention et de qualité de vie et donnant du sens à cette évolution au lieu d’y voir une restriction, voire une régression.
Mais force est de constater que malgré la convergence des décisions et des mesures, dans les faits une certaine résistance s’opère à moins qu’il ne s’agisse plus concrètement et plus simplement d’une difficulté à organiser ce changement sur le terrain. Ainsi, aujourd’hui il ne semble plus possible d’y résister et l’issue est de fait inéluctable quels que soient les bouleversements qui vont devoir s’opérer pour y parvenir.
La pertinence de cette évolution étant prise ici comme postulat, les enjeux pour les différents acteurs : professionnels de santé hospitaliers, de ville et du domicile et bien entendu les patients et leurs proches, sont à évaluer non seulement en termes de gains mais aussi de pertes, réelles ou ressenties, et de craintes afin de mieux les expliciter et les prévenir. 
La définition de soins gradués permet de positionner l’hôpital dans son expertise et sa capacité à gérer des situations aiguës, complexes et/ou nécessitant des équipements de haute technicité. Une bonne utilisation de ces ressources conduit à travailler sur l’amont et sur l’aval du processus. Il s’agit de limiter, par la prévention, les recours à ces services, de faciliter le retour au domicile ainsi que l’efficacité des soins dans la durée, et de réduire les ré-hospitalisations par un meilleur suivi et une anticipation des risques. 
De fait, les différentes composantes d’un GHT (Groupement Hospitalier de Territoire) vont également voir se transformer leur activité, en cherchant à améliorer en particulier la proximité (ex. : consultations avancées dans un hôpital local), la réponse aux besoins de santé (intégration de nouvelles activités de soins et de suivi) et la qualité de vie (maintien au domicile grâce à l’action des acteurs de ville).
Ces nouvelles organisations de parcours patients constituent une opportunité de développement des compétences des professionnels de ville qui vont avoir à gérer en autonomie, ou mieux encore en coopération avec les autres acteurs de ville et les structures, des situations de soins plus complexes. Cela sera l’opportunité de valoriser et offrir un avenir à leur action et de rompre l’isolement dans lequel ils opèrent souvent. Mais leur investissement et les efforts de coordination s’en trouveront eux aussi augmentés.
En contrepartie, les professionnels des hôpitaux vont ainsi connaître une densification de la charge de travail physique et morale ainsi que des tensions possibles liées à la productivité, aux prises de risque, et à d’éventuels positionnements éthiques qu’ils vont certainement avoir du mal à intégrer. 
Les structures médicosociales, même si elles ne font pas obligatoirement partie d’un GHT, sont censées contribuer à cette fluidification de la prise en charge et expriment à ce titre, comme pour les structures hospitalières de moyenne importance, la crainte de perte d’autonomie, voire d’absorption ou de disparition. 
Le patient va lui bénéficier d’un risque de rupture moins important et d’une approche plus globale de sa prise en charge. Il peut cependant ressentir également une complexité accrue, de par la multiplicité des intervenants et des rôles ou fonctions pour une même prise en charge, et une interrogation sur l’expertise de chacun d’entre eux au regard de sa problématique de santé. 
Ces défis sont à relever ; il s’agit d’identifier les sources de difficulté qui pourraient constituer un empêchement et ainsi de préparer et accompagner le changement : en s’appuyant sur les expériences réussies (en les valorisant et en communiquant sur les déterminants de leur réussite), sur la mise en place d’outils et de dispositifs (SI, télémédecine coordination) et sur le développement de compétences non seulement cliniques (expertises spécifiques et transversales) mais également de coopération et de gestion de parcours de santé.

Par Véronique BELLIARD - PDG du GRIEPS

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