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Retour à domicile : un processus à soigner
Organisation des soins et parcours de soins

Inscrire la sortie du patient dans le processus de soins.

Définir les enjeux et les risques liés à la sortie​

  • Les représentations de la sortie pour les acteurs.
  • Les enjeux de la sortie :
    • la notion de parcours de soins/santé,
    • la notion de projet de sortie personnalisé.
  • Les risques liés à la sortie :
    • la perte de chance,
    • la réhospitalisation,
    • l’augmentation des coûts,
    • la gestion des flux des patients.
Évaluer les besoins du patient pour maîtriser les risques liés à la sortie​
  • Les besoins physiques, psychologiques et sociaux.
  • L’autonomie : focus sur l’évaluation de la dépendance chez la personne âgée. 
  • La prise en compte des problèmes générés par la transition avec le domicile.
  • L’implication du patient et de son entourage dans l’organisation de la sortie.
Maîtriser l’organisation de la sortie​
  • Les recommandations de pratique clinique sur la préparation de la sortie.
  • Les documents de suivi : prescriptions de sortie, synthèses médicales et paramédicales, autres outils.
  • La conciliation médicamenteuse : processus spécifique de préparation de la sortie.
  • Le transport sanitaire.
  • Les procédures particulières : sortie contre avis médical, fugue ou sortie à l’insu du service, sortie par mesure disciplinaire.
Coordonner la sortie en lien avec les professionnels de ville​
  • Le patient dans un réseau de soins lors de sa sortie : HAS, soins à domicile.
  • Les dispositifs nationaux et territoriaux : plateforme d’appui, MAIA, autres. 
  • Les procédures spécifiques de coordination : visite de préadmission dans un autre établissement ou en HAD, liens avec le médecin traitant, les SSIAD, les infirmiers libéraux...
Améliorer le partage des informations​
  • Les différents niveaux d’information du patient : information, éducation.
  • L’accessibilité des informations pour le patient :
    • la qualité des supports remis,
    • les personnes handicapées : déficit visuel ou auditif,
    • les patients ne s’exprimant pas en français. 
  • L’accessibilité des informations aux professionnels de santé :
    • les courriers,
    • la messagerie sécurisée,
    • le DMP : Dossier médical Partagé.

La formation valorise l’association de compétences complémentaires dans les domaines organisationnels, psychologiques et cliniques. Elle est basée sur des exemples et des études de cas.