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25 avril 2017

Raisonnement clinique : de l’usage des méthodes et outils pour l’amélioration du travail d’équipe

Raisonnement clinique : de l’usage des méthodes et outils pour l’amélioration du travail d’équipe

En 2017, les équipes soignantes continuent d’exprimer une insatisfaction sur la communication de leur réflexion clinique dans le dossier patient. Elles disent « on n’a pas le temps de faire nos transmissions », « on passe plus de temps sur l’ordinateur qu’avec les patients », « les transmissions ne sont pas lues », « depuis l’informatisation, nos dossiers sont vides », « heureusement qu’il y a la relève mais elle empiète sur le temps personnel ». Dans l’expression de ces difficultés, le Dossier Patient Informatisé (DPI) est énoncé comme la cause de tous ces maux alors qu’il n’est qu’un prétexte à l’insatisfaction et un amplificateur des problèmes évoqués.

Pourtant depuis 20 ans, la formalisation des écrits professionnels dans les transmissions ciblées a favorisé une communication rapide de toutes les données itératives dans les diagrammes de soins et de surveillances :

  • Le dossier est fourni en activités de soins, en protocoles, en outils de suivis spécifiques.
  • Les cibles prévalentes sont proposées soit sur des listes soit dans des menus déroulants dans le DPI.
  • Tout ce qui est du domaine de la standardisation est suivi dans les transmissions écrites.
  • Les relèves orales utilisent d’avantage le dossier informatisé comme support de la transmission entre les équipes.
  • Les transmissions orales sont organisées dans un lieu dédié avec un temps moyen d’une vingtaine de minutes par unité.
  • Les résultats de soins et les situations relationnelles relevant de l’individualisation étant davantage exprimés lors de ces relèves orales.

Malgré cela, le constat fait par les professionnels montre que les méthodes et les outils sont indispensables au suivi des patients mais insuffisants pour un travail en équipe pertinent et efficace prenant en considération la complexité des soins. Dans sa traçabilité le dossier restitue sommairement les discussions de chacun mais le chemin qui a permis la prise en charge les patients ne peut se communiquer de façon exhaustive. Il est essentiel d’avoir des moments propices à la discussion entre les acteurs pour créer un climat thérapeutique réfléchi, efficient, source de satisfaction des professionnels au travail. Les méthodes comme les outils ne sont que des dispositifs incomplets pour obtenir les effets attendus. C’est l’usage qui en fait l’instrumentation (Rabardel, 2005).

Aujourd’hui, les soignants sont passés d’une situation de haute technicité des soins à une situation de soins multiples dans un temps d’hospitalisation court augmentant, de ce fait, leur charge cognitive et la gestion des aléas. Le défi à relever est d’arriver à faire autrement, ensemble et au mieux en prenant en compte la complexité inhérente à la nature même des soins qui s’adressent à la personne malade. Ceci demande un changement de paradigme qui concilie l’approche analytique linéaire et celle de l’analyse systémique des processus « cœurs de métiers ». C’est ce modèle qui pourrait permettre aux équipes médico-soignantes d’être ensemble dans un collectif de travail en ayant une vision/représentation partagée, une élaboration commune et une cohésion pour réaliser les prestations de soins en partenariat avec le patient et ses proches.

C’est probablement pour cette raison que les équipes réajustent leurs méthodes ou se tournent vers d’autres approches. Par exemple :

  • Les transmissions ciblées réfléchies en équipe médico-soignante à partir de typologies de patients fréquentes dans l’unité sur les processus de la prise en charge (accueil, soins, éducation, réhabilitation…).
  • Le chemin clinique, patient traceur, la méthode PACTE qui sont des méthodes systémiques d’analyse de processus qui donnent du sens à l’amélioration des pratiques professionnelles, en équipe interdisciplinaires sur le parcours de soins.

Dans ces méthodes tous les membres de l’équipe interprofessionnelle ont leur importance. Selon leur personnalité et leur sensibilité, leur représentation et culture, leurs expériences ou leurs savoirs, ils peuvent contribuer à une meilleure compréhension des phénomènes en action. Le dossier patient partagé étant le médiateur de cette communication interéquipes.

Les outils et méthodes seront reconnus comme des instruments satisfaisants si un climat communicationnel et un environnement propices permettent aux professionnels d’être acteurs de de leur travail clinique. Cela passe par des objectifs cliniques et organisationnels consensuels et partagés en équipe, par la recherche de solutions d’améliorations communes pour les patients et pour les pratiques cliniques lors de relèves cliniques, staffs interdisciplinaires ou de réunions d’améliorations des pratiques professionnelles. Ces échanges de paroles pour dire et raconter ses pratiques (au sens de Ricœur, 2004) au-delà des analyses de dossiers réalisent alors des remédiations multiples sur :

  • la rationalité des résultats obtenus avec les patients selon les ressources actuelles et celle des résultats optimaux souhaités lors des revues critiques de littérature,
  • la connaissance et le partage des pratiques professionnelles interdisciplinaires en actions qui resituent le travail de chacun dans le collectif de travail qui est l’équipe médico-soignante,
  • l’apprentissage des activités selon la didactique professionnelle où les professionnels apprennent des situations, des autres, des patients et d’eux-mêmes, l’apprentissage étant inhérent à l’activité,
  • les relations interpersonnelles très présentes dans les activités collectives dans une approche sociale de l’environnement du système de santé,
  • les protocoles et outils au service du patient en lien avec les processus de la prise en charge qui répondent aux questions «  Pourquoi ? » et « Pour Quoi en faire ?  » et qui donnent du sens aux choix des activités.

L’outil ne fait pas l’artisan, il est au service de l’artisan dans un collectif de travail construit sur la coordination et la coopération au sein de l’équipe plutôt que sur une juxtaposition d’expertises.

C’est dans cette approche que les méthodes et outils du raisonnement clinique révèleront tout leur intérêt.

Repères bibliographiques :

  • Rabardel, P. Pastré, P. (2005). Modèles du sujet pour la conception. Dialectiques activités développement. Toulouse : Octarès.
  • Ricœur, P. (2004). Le parcours de la reconnaissance. Paris : Stock.

Par Florence DANCAUSSE et Nadine ESNAULT

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