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20 avril 2016

Le chemin clinique améliore-t-il la pertinence et l'efficacité des soins ?

Le chemin clinique améliore-t-il la pertinence et l'efficacité des soins ?

Pour améliorer la prise en charge des patients, la méthode du chemin clinique est reconnue comme particulièrement efficace. Des résultats cliniques et organisationnels tangibles sont constatés dans les structures de soins l’ayant adoptée : pertinence des soins, intégration des recommandations de bonnes pratiques, concertation et partage au sein des équipes médicosoignantes, des objectifs clairs et ambitieux, meilleure coordination transversale dans les parcours de soins, amélioration de la « performance » clinique et optimisation du travail d’équipe. Les soignés comme les soignants expriment, par ailleurs, leur satisfaction lors de la mise en œuvre des chemins cliniques.

C’est quoi un chemin clinique ? Quels en sont ses principes ? Pourquoi et comment des équipes arrivent-elles à des résultats probants ? 

 
Le chemin clinique, comme son nom l’indique, est une méthode centrée principalement sur une approche de la dimension clinique de la prise en charge des patients*. Construire un chemin clinique, c’est d’abord choisir une pathologie, décrire le parcours prototypique de la population des patients présentant cette même pathologie, puis dans le but de l’optimiser, s’accorder sur des objectifs interdisciplinaires à atteindre, vérifier l’atteinte de ces objectifs, discuter et montrer les résultats obtenus au cours de réunions de concertation, et s’inscrire dans une dynamique pérenne d’analyse et d’amélioration des pratiques professionnelles.
Au préalable de toute cette construction, il y a la nécessité d’une équipe médicosoignante partante et motivée pour effectuer ce travail collectif, autoréflexif, qui questionne la pertinence et l’efficacité de ses pratiques professionnelles. 
La démarche de construction et de mise en route repose sur 5 principes fondamentaux**  : 

1) Mieux « visualiser » l’ensemble du parcours d’un patient pour mieux le soigner.
 
Le parcours d’un patient est complexe, car il est souvent amené à rencontrer une multitude de professionnels dans différentes unités de soins ou de structures de prise en charge. Ainsi le besoin d’étudier le parcours est essentiel pour mettre en évidence les processus en œuvre dans le travail de soins ainsi que les liaisons qui existent entre les unités, les activités et le rôle des professionnels. Elle permet également de repérer les turbulences dans le fonctionnement des équipes et dans les interfaces entre unités ou services. 
 
Cette étude doit être menée selon deux approches complémentaires : une approche analytique décrivant le cheminement spatio-temporel du patient, aboutissant au final à un logigramme, et une approche systémique permettant la réalisation d’une cartographie des processus de la prise en charge. Ces deux approches permettent de composer et d’aboutir à une formalisation pluridimensionnelle du parcours, mettant en exergue l’indispensable standardisation et tout à la fois individualisation des soins, pour qu’ils soient efficaces et également humanistes.

2) Confier l’optimisation du parcours à l’équipe médico-soignante chargée de la prise en charge du patient.
 
Une somme d’individualités ne constitue pas une équipe efficace! Le tout est plus que la somme des parties. Il est important de constituer une véritable équipe de professionnels, interdisciplinaire, avec les compétences et l’expérience de la pathologie requises, qui ont le désir de vouloir travailler ensemble, de partager les mêmes objectifs avec un consensus sur le sens des actions. Dans la méthode du chemin clinique, le travail d’optimisation est confié à cette équipe, ce qui garantit à terme la pertinence des choix d’amélioration ainsi que l’adhésion et la légitimité pour des changements de pratiques et de l’organisation de travail. 
 
Le consensus s’appuie sur une revue critique de la littérature médicale et paramédicale des bonnes pratiques, sur des résultats optimaux escomptés avec les patients, ainsi que sur des indicateurs cliniques « cœur de métier ». La finalité étant de clarifier les points forts de la prise en charge et les points d’achoppement à analyser et à améliorer dans une dynamique constructive d’équipe. 

3) Plus le travail d’équipe est performant, plus le parcours sera optimisé et plus le service rendu au patient sera meilleur.
 
Les différentes évolutions des établissements, le cloisonnement historique, des corporatismes prégnants, les pouvoirs bien ancrés n’ont pas été sans conséquences sur la notion de travail collectif à l’hôpital. Le travail de soin est encore souvent plus une juxtaposition d’expertises qu’une véritable coordination et coopération au sein d’une équipe. Lors de l’analyse réflexive du chemin clinique, les professionnels prennent « de la hauteur » et chacun d’entre eux inscrit son travail dans un système plus global : celui d’une équipe ou de plusieurs équipes, dans plusieurs services au sein d’un hôpital tout entier. Le débat est favorisé par la diversité des profils présents et par l’espace de communication ainsi ouvert sur le partage et la complémentarité. 

4) L’étude d’une population de patients permet de décrire un parcours prototypique valable pour chaque patient de cette population.
 
Partir d’une population de patients ayant une même pathologie permettra d’identifier un parcours similaire ou suffisamment proche pour chaque patient de cette population. Certes, cela conduit à uniformiser, mais cette standardisation réfléchie permet ensuite de libérer du temps pour une personnalisation des soins, comme nous l’avons presque toujours observé sur le terrain.
 
Si le choix de la pathologie s’est porté sur la pathologie prévalente du service, il est constaté que les améliorations mises en place lors de la construction de ce premier chemin clinique, conduisent par « contagion » souvent à optimiser les pratiques professionnelles pour les autres pathologies rencontrées dans le service. 

5) Prendre en compte l’expérience du patient donne de meilleurs résultats dans les soins
 
Il est démontré que la « technique » n'est pas le seul moyen pour faire changer favorablement vers des soins de qualité. Du bon sens et une équipe centrée sur un patient acteur de ses soins font faire également des progrès considérables. Un livret « chemin clinique du patient » qui explique le déroulement des soins, complété par des pictogrammes des activités à effectuer, est remis au patient et à ses proches pour instaurer une alliance thérapeutique pertinente, à l’origine d’une bonne collaboration soigné-soignants.
 
« Améliorer le travail en équipe pour améliorer le parcours de soins des patients » tel est le défi que propose la méthode du chemin clinique. Défi déjà largement relevé par de nombreuses équipes interdisciplinaires que le GRIEPS a accompagnées ces dernières années dans de nombreux établissements. Ces équipes ont pu vérifier l’impact important de cette méthode quant à l’amélioration de leurs pratiques professionnelles, et in fine, à un service rendu au patient plus pertinent et plus efficace. 
* Cependant, il y a aussi besoin de prendre en compte de manière complémentaire la dimension organisationnelle des soins.
** Ces principes sont au cœur d'une méthodologie de construction en 10 étapes, bien définies, qui s'enchaînent harmonieusement sur une durée de 4 à 5 jours, lors des interventions du GRIEPS et des accompagnements du GRIEPS sur le terrain.

Par Florence DANCAUSSE

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