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10 mars 2020

La dépendance nosocomiale (Iatrogène)

La dépendance nosocomiale (Iatrogène)

La prise en soin des personnes âgées à l’hôpital est une priorité de santé publique, politique et économique ; les chiffres sont éloquents : chaque année en France, 3 millions de personnes âgées de 70 ans et plus sont hospitalisées, soit un taux d’hospitalisation de 409 personnes pour 1 000, contre 191 sur l’ensemble de la population. Cette population âgée enregistre des durées moyennes de séjour plus élevées que les autres : à partir de 85 ans, elles sont proches de 10 jours, soit le double de celles des adultes de moins de 64 ans (groupe Colisée 2018).

L’hospitalisation, et ses conséquences sur les personnes âgées, est également l’un des principaux objectifs du plan Autonomie-Grand Âge : baisse du taux d’hospitalisations évitables des personnes âgées, amélioration de leur prise en soin dans les services hospitaliers, raccourcissement des séjours hospitaliers et sécurisation des sorties d’hospitalisation, autant de mesures à prendre pour optimiser la prise en soin hospitalière des personnes âgées.

Mais l’hospitalisation est une épreuve redoutée et appréhendée par tous et encore plus par les personnes âgées, dont la crainte est trop souvent justifiée. Justifiée par quoi ? Par l’impact holistique qu’un séjour hospitalier peut avoir sur cette catégorie de la population : impact émotionnel, cognitif mais aussi fonctionnel ; ce dernier impact a été identifié par la « Dépendance Nosocomiale ou Iatrogène ».

Qu’appelle-t-on dépendance Nosocomiale ?

Selon la définition de la société française de gériatrie et de gérontologie, la dépendance nosocomiale ou iatrogène est la perte d’autonomie fonctionnelle aux activités de base de la vie quotidienne que vont présenter les personnes âgées à la suite d’une hospitalisation. Elle est due en partie au terrain du patient âgé (fragilité, maladies chroniques…), à la pathologie qui le mène à l’hospitalisation et surtout aux soins qui lui sont apportés pendant cette hospitalisation, soins qui peuvent être plus « délétères » que bénéfiques. Cette perte d’autonomie fonctionnelle peut être considérée comme une dépendance « induite » par des soins hospitaliers inadaptés à la personne âgée au cours de son séjour.

La dépendance nosocomiale ou iatrogène évitable concerne 10% des personnes âgées hospitalisées en France et serait évitable dans 80% des cas.

Mais encore…

La dépendance nosocomiale ou iatrogène est la résultante de six causes principalement 

Dépendance Nosocomiale

Développons les causes

Le syndrome d’immobilisation : alitement ou réduction des activités quotidiennes avec comme conséquence un déséquilibre multi systémique ; il s’exprime par une symptomatologie physique, psychique et métabolique et se traduira essentiellement chez le patient âgé par la perte de la masse musculaire (sarcopénie), des complications du décubitus (escarres) et la perte d’autonomie. Les personnes âgées passent 70 à 83% du temps à l’hôpital allongées, alors que médicalement cet alitement est rarement justifié.

L’incontinence urinaire : lors de l’admission, on estime que l’incontinence urinaire concerne 14% des patients âgés, la prévalence de celle-ci à la sortie est estimée à 33,5% (HAS), elle se développe chez plus de 40% des patients hospitalisés de plus de 65 ans, souvent dès le premier jour après l'admission. L’incontinence urinaire est prédictive de plusieurs complications : chutes, déclin fonctionnel, infections urinaires et aussi altération de la qualité de vie. L’usage abusif des protections, des sondes urinaires mais également certains traitements sont autant de facteurs iatrogènes favorisant la survenue de l’incontinence urinaire.

La confusion aigüe : touche 29 à 64% des personnes âgées pendant leur hospitalisation et environ 15 % des sujets âgés présentent un syndrome confusionnel dès le premier jour d’admission à l’hôpital. Elle correspond à un état de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral. Le dysfonctionnement cérébral est secondaire à une cause organique, métabolique, toxique, psychologique. La disparition de la cause améliore la situation et permet le plus souvent le retour à l'état antérieur ; la confusion s’installe rapidement en quelques heures ou quelques jours au plus. Plus l'installation est rapide, plus le diagnostic d'état confusionnel est vraisemblable. Elle peut entraîner le déclin fonctionnel voire un syndrome démentiel.

La dénutrition : est un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énégétiques. Elle est favorisée par un apport insuffisant ou bien par un hypercatabolisme lors de l’hospitalisation, la prévalence augmente significativement entre l’admission et la sortie d’hospitalisation puisqu’elle passe de 30% à 50%. La dénutrition de la personne âgée est souvent le point de départ d’une cascade de complications : perte de la masse musculaire, chutes, iatrogénie médicamenteuse, retard de cicatrisation, perte d’autonomie voire une institutionnalisation de la personne âgée.

La chute : événement indésirable fréquent résultant de plusieurs facteurs précipitants : l’alitement prolongé, la dénutrition, la médication, les troubles du sommeil… Elle donne lieu à des blessures (30 à 40%), des fractures, des traumatismes sévères (5%), une désadaptation psychomotrice et un séjour hospitalier prolongé.

La iatrogénie médicamenteuse : toute réaction nocive et non voulue à un médicament se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou pour la restauration, la correction ou la modification d’une fonction physiologique, ou résultant d’un mésusage du médicament inclut l’erreur médicamenteuse. Les prescriptions problématiques les plus fréquentes sont : les benzodiazépines et les anticholinergiques, les deux classes médicamenteuses les plus incriminées dans le déclin fonctionnel des personnes âgées.

Que devons-nous faire ?

Le premier objectif se situe sans doute dans l’identification et la prise de conscience des risques tels que nous les avons décrits.

Le second objectif consistera à accompagner cette population vulnérable. Le vieillissement, la maladie, la fragilité psychologique mais aussi l’hospitalisation qui fon irruption dans leur vie sont sources d’anxiété et de grande crainte sur leur finitude. Aussi, les professionnels intégreront à la prise en soin médicale, une prise en soin psychologique incluant l’écoute active, l’empathie et le respect des spécificités et du rythme de la personne âgée.  

Le troisième objectif est celui du « changement » des pratiques hospitalières de prise en soin des personnes âgées ; il passera forcément par l’acquisition de réflexes dits «  gériatriques » mettant à contribution les équipes pluridisciplinaires : médecin, infirmiers, soignants, nutritionnistes, psychologues, kinésithérapeutes.

La généralisation de l’évaluation gériatrique standardisée dans les services accueillant des personnes âgées doit s’inclure dans les projets thérapeutiques des patients.

Il est important d’adopter une stratégie interventionnelle qui s’appuie sur une méthodologie et des outils validés afin de prévenir et de traiter les six principales causes de survenue de la dépendance nosocomiale. Cela implique l’évaluation du statut fonctionnel (ADL, à l’admission et 15 jours après), l’évaluation du risque de déclin fonctionnel pour laquelle plusieurs outils sont disponibles :

  • L’outil HOPPITAL : fait à l’admission et utilisé pour le suivi (Habillage, Orientation, Protection, Perfusion, Immobilité, Traitement, Appétit, Lieu de sortie).
  • L’outil AINEES : outils permettant une approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier (Autonomie et mobilité, Intégrité de la peau, Nutrition/hydratation, Elimination, Etat cognitif et comportement, Sommeil).

L’adaptation de l’environnement et la préparation de la sortie d’hospitalisation compléteront le tableau de prise en soin.

Conclusion

Longtemps méconnue ou ignorée, la dépendance nosocomiale ou iatrogène est le résultat, disons-le sans détour, de soins hospitaliers délétères, de la méconnaissance des spécificités de la personne âgée et d’une organisation hospitalière inadaptée à l’accueil et la prise en soin de cette population âgée.

Des mesures sont à prendre à tous les niveaux pour remédier à ce phénomène

  • sur le fonctionnement des services hospitaliers,
  • sur l’aménagement de l’accueil hospitalier des personnes âgées,
  • et certainement par une amélioration continue de la démarche qualité de soin impliquant la formation des équipes soignantes.

Le GRIEPS propose une formation complète sur la dépendance nosocomiale (iatrogène) qui aborde les différents aspects de cette problématique : causes, conséquences et prévention mais surtout qui permettra d’analyser les pratiques professionnelles et de mettre en place de mesures d’amélioration de prise en soin des personnes âgées ; cette formation s’adresse à tous le personnel des services hospitaliers en médecine aigüe et SSR.

Par Khadra BENCHARIF, formatrice-consultante, responsable des personnes âgées au GRIEPS

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