Le raisonnement clinique, aujourd’hui : nouvelles approches

L’intérêt du raisonnement clinique remonte aux années 1970, avec l’arrivée de la médecine basée sur les preuves Barrows a remis en cause le principe d’un jugement empirique pour valoriser une approche scientifique basée sur des travaux de recherche rigoureux. En 1983, Carpenito publie le modèle clinique bifocal qui définit les interventions autonomes de l’infirmière. Selon ce modèle, les infirmiers sont habilités à traiter deux types de jugements cliniques : les diagnostics infirmiers (Nanda, 2009) et les problèmes à traiter en collaboration. En 2002, Marchal et Psiuk communiquent sur le modèle clinique trifocal et montrent que trois domaines de connaissances sont mobilisés dans le raisonnement clinique.

Comment définir le raisonnement clinique ?

Lors de la 1^ère  conférence internationale sur le raisonnement clinique à Montréal (2012), un consensus s'est opéré. Aujourd’hui, nous pouvons le définir comme un processus cognitif complexe, réalisé par les cliniciens pour résoudre des problèmes de santé et poser les actions appropriées. De nombreuses recherches avec preuves scientifiques viennent étayer cette définition généraliste.

Une modélisation de ce processus par des chercheurs de l’Université de Montréal (2012) a permis :

• d’expliciter l’ensemble des tâches cognitives mobilisées,
• de préciser l’impact de la réflexion métacognitive. Cette réflexivité des cliniciens prend appui sur une analyse de ses propres activités cognitives, de son processus cognitif, de son jugement clinique. Elle est une véritable source d’amélioration des pratiques et de développement de compétences.

Le raisonnement clinique a la particularité de travailler avec du « vivant ». Il est inductif avec une composante narrative. Tout au long du processus, le clinicien tient compte de la préférence du patient à l’égard de l’impact de son problème de santé sur sa vie, de ses croyances, de ses attentes, de ses choix, de ses émotions.

En distinguant la clinique du signe de la clinique du signifiant, Dubas (2004) contribue à redonner au mot clinique ses lettres de noblesse. Une clinique du signe fait plutôt référence à des preuves scientifiques validées (nosographie, connaissances théoriques, méta-analyses). Les mots du patient, ses émotions, ses sensations relèvent quant à eux de la clinique du signifiant. C'est pourquoi une clinique de l'histoire d'un malade échappe par nature aux paramètres scientifiques de la biomédecine.

Mais comment raisonne un soignant ?

Une nouvelle explication autour de la théorie du double processus (Pelaccia et al. 2011) reconnait que raisonner repose sur deux types de processus cognitifs :

• Les processus intuitifs aussi appelés « non analytiques ». Ils consistent, à partir d’une situation, à reconnaître une ressemblance avec un cas déjà rencontré. C’est ainsi que des soignants génèrent des hypothèses assez spontanément.
• Les processus analytiques parfois dénommés réflexifs. Les hypothèses émergent d’un cheminement qui demande un effort cognitif conscient.

Nous nous étions historiquement habitués à une vision d’un fonctionnement plutôt linéaire et chronologique, basé sur la formulation intuitive d’hypothèses à vérifier selon le mode hypothéticodéductif.

Des travaux très récents de Pelaccia et al., montrent qu’une mobilisation conjointe des deux processus n’est pas à exclure dans la formulation d’hypothèses et les prises de décision.

Les avancées des recherches sur le raisonnement clinique convoquent de multiples facettes liées à ce sujet. Tout en restant soucieux de répondre aux besoins de santé de la population, ces nouvelles données, nous amènent à :

• reconsidérer l’enseignement du raisonnement clinique avec de stratégies d’apprentissage propices,
• performer les outils supports de ce raisonnement (méthode ciblée, plan de soins, protocole clinique, chemin clinique…),
• s’approprier l’aspect scientifique du rôle soignant en intégrant l’evidence based nursing, l’evidence based practice en encourageant la recherche en soins.

Notes bibliographiques

• Dubas, F. (2004). La médecine et la question du sujet, Paris, Les Belles Lettres.
• Carpenito, L J. (2016). Manuel de diagnostics infirmiers: 14^ème édition, adaptation française Rahal, L, Diffusion Elsevier Masson.
• Marchal, A. Psiuk, T. (2010, 2^ème Ed.). La démarche clinique de l'infirmière, Paris, Séli Arslan.
• Charlin, B., Lubarsky, S., Milette, B., Crevier, F., Audétat, M.-C., Chatbonneau, A., Caire Fon, N., Hoff, L. and Bourdy, C. Clinical reasoning processes :unravelling complexity through graphical representation. Med Educ 2012; 46: 454-463.
• Pelaccia et al. (2011). An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach : the dual-process theory, medical Education Online, 16. www.med-ed-online.net

Par Nadine ESNAULT