Management de la qualité et de la sécurité
qualite

Erreur médicamenteuse évitable : sécurisation de la prise en charge

Compétences visées

Savoir identifier l'erreur médicamenteuse évitable et trouver des leviers de sécurisation de la prise en charge.

Objectifs et contenus

Remobiliser ses connaissances sur la iatrogénie

  • Les définitions et les principales causes.
  • Les situations et médicaments à risques.
  • Les interactions médicamenteuses.
  • Les patients à risques et le cas particulier du sujet âgé.
  • La typologie des erreurs médicamenteuses : erreur avérée, erreur potentielle, erreur latente.
Définir les responsabilités des différents acteurs
  • Le rôle de la CME et de la direction.
  • Le management de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse.
  • La responsabilité des différents acteurs tout au long du circuit clinique du médicament.
  • Le décret de compétence infirmier.
  • La collaboration d’autres personnels.
  • Les cas de jurisprudence.
Comprendre les enjeux
  • Les révélations des rapports sur les EIG (Événements Indésirables Graves) de la HAS, les retours d’expériences (bases de données régionales…) sur l’étendue des dommages faisant suite aux erreurs médicamenteuses et leur contexte de survenue.
  • L’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.
  • La certification : processus de la prise en charge médicamenteuse, patient et parcours traceur, traceur ciblé autour du médicament.
Sécuriser le circuit du médicament
  • La prescription, la validation pharmaceutique, la sécurisation des stocks, la préparation des doses, la dispensation, l’administration, la surveillance du patient, la traçabilité et l’archivage, l’information du patient, l’éducation thérapeutique.
  • La gestion du traitement personnel du patient.
  • La conciliation médicamenteuse à l’entrée et sortie du patient, aux interfaces de sa prise en charge.
  • L’évaluation des organisations actuelles pour une réflexion sur les risques d’erreurs.

Gérer les risques a priori 

  • La cartographie des risques : Interdiag, Archimed, AMDEC, APR.
  • L’analyse du processus.
  • L’évaluation des pratiques professionnelles : audit administration des médicaments, interruption de taches dans les étapes à risques, pertinence des prescriptions, traceur ciblé médicament…
  • La gestion des médicaments à risques.
  • Les situations porteuses de risques.
  • Les principes de cotation de criticité.
  • Les actions correctives, leur suivi, la réévaluation de la cotation

Gérer les risques a posteriori

  • L’importance des signalements d’événements indésirables.
  • Les réunions d’analyse pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle : RMM, CREX, REMED, revue d’erreurs médicamenteuses.
  • Les outils : méthode ALARM (méthode ORION), arbre des causes.
  • Les actions correctives, leur suivi : enrichir la cartographie des risques.
  • La familiarisation avec la REMED : simulation de la tenue d’une REMED à partir d’un exemple concret d’erreur médicamenteuse.

Personnes concernées

Directeur de soins, cadre de santé, infirmier, pharmacien, préparateur en pharmacie

Valeur ajoutée de la formation

Cette formation propose une approche large d’un processus souvent difficile à maîtriser (multiplicité des acteurs, expertise nécessaire…). Cette approche  déculpabilise l’erreur médicamenteuse et familiarise avec la méthode d’analyse systémique d’une erreur médicamenteuse.

Pré-requis

» Connaître la procédure du circuit du médicament de son établissement.

Dispositif d'évaluation

L’ÉVALUATION SERA RÉALISÉE À L’AIDE DES CRITÈRES SUIVANTS :
  • Les attentes des participants seront recueillies par le formateur lors du lancement de la formation et confrontées aux objectifs de formation.
  • Les acquis / les connaissances seront évalués en début et en fin de formation par l’intermédiaire d’un outil proposé par le formateur (quiz de connaissances, questionnaire, exercice de reformulation, mise en situation…).
  • La satisfaction des participants à l’issue de la formation sera évaluée lors d’un tour de table, le cas échéant en présence du commanditaire de la formation, et à l’aide d’un questionnaire individuel « à chaud » portant sur l’atteinte des objectifs, le programme de formation, les méthodes d’animation et la qualité globale de l’intervention.
  • A distance de la formation : il appartiendra aux stagiaires d’analyser les effets de la formation sur les pratiques individuelles et collectives de travail , notamment lors de leur entretien professionnel. Des outils pourront être suggérés pendant la formation (plans d’action, préfiguration d’un plan d’amélioration des pratiques individuelles et collectives, grille de suivi personnalisé de mesure d’impact…).

Ce qu'ils en disent

9/10
Session 2019

Excellente formation… donne envie d’aller plus loin dans la qualité et gestion des risques.

Très bonne formation adaptée à mes compétences, formatrice efficace, pertinente. Je n’ai pas vu le temps passer. Formation enrichissante qui interpelle sur plusieurs choses.

Partage d’expériences entre les professionnels enrichissant, apports de documents, disponibilité de la formatrice.

Posté le
11 novembre 2019
mise à jour le :
6 novembre 2023

FORMATION INTER & INTRA

Référence

QALGR02B


Durée

2 jours


Tarif

740€ net de taxe


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RÉFÉRENT PÉDAGOGIQUE

MICHEL Olivier

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