Facteurs Organisationnels et Humains : pourquoi les procédures ne suffisent plus

Comprendre le travail réel pour mieux sécuriser les soins et les accompagnements

Un professionnel expérimenté peut oublier une information essentielle. Une équipe compétente peut mal se coordonner. Une procédure connue peut ne pas être appliquée dans une situation complexe.

Ces écarts ne traduisent pas nécessairement un manque de compétence ou d’engagement. Ils révèlent l’influence du contexte dans lequel les professionnels agissent : interruptions, fatigue, pression temporelle, informations incomplètes, outils inadaptés ou répartition imprécise des responsabilités.

Les procédures, les protocoles, les contrôles et la traçabilité restent indispensables. Mais la sécurité dépend aussi de la capacité des professionnels à communiquer, décider, coopérer, hiérarchiser les priorités et s’adapter à l’imprévu. C’est précisément le champ des Facteurs Organisationnels et Humains, les FOH.

L’événement indésirable, révélateur du fonctionnement réel

Lorsqu’un événement indésirable survient, l’analyse se concentre souvent sur le professionnel placé au plus près de l’action : a-t-il respecté la procédure ? vérifié l’information ? fait preuve de suffisamment de vigilance ?

Cette lecture individuelle permet d’identifier une cause apparente, mais elle est rarement suffisante. Un événement indésirable résulte généralement de l’interaction de plusieurs facteurs liés à la personne soignée ou accompagnée, aux tâches, aux professionnels, à l’équipe, à l’environnement de travail, à l’organisation et au management.

L’approche par les Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) ne nie pas la responsabilité professionnelle. Elle cherche à comprendre pourquoi une action qui paraît inadaptée après l’événement a pu sembler logique ou acceptable au moment où elle a été réalisée. Elle conduit à poser d’autres questions :

• Quelles informations étaient disponibles au moment de la décision ?
• La charge de travail permettait-elle de réaliser les vérifications attendues ?
• Les rôles et les responsabilités étaient-ils suffisamment clairs ?
• Le professionnel pouvait-il exprimer un doute ou demander de l’aide ?
• Quelles barrières auraient pu prévenir l’erreur ou en limiter les conséquences ?

Les mécanismes sont comparables dans les établissements sanitaires, sociaux et médicosociaux : une information n’atteint pas le bon interlocuteur, une alerte est insuffisamment prise en compte, un changement de situation n’est pas partagé ou plusieurs intervenants agissent sans vision commune.

Le signalement des événements indésirables et des presque-accidents est donc essentiel. Lorsqu’il est freiné par le manque de temps, la peur du jugement, l’absence de retour ou le sentiment d’inutilité, l’organisation perd une occasion d’apprendre. L’événement indésirable doit être considéré comme un révélateur du fonctionnement réel, et non uniquement comme la conséquence d’une défaillance individuelle.

Les compétences techniques ne suffisent pas

Les professionnels exercent dans des environnements complexes, évolutifs et souvent imprévisibles. Ils doivent mobiliser leurs connaissances techniques tout en traitant plusieurs informations, en coordonnant leurs actions et en adaptant leurs décisions à la situation.

Un professionnel peut maîtriser la préparation d’un médicament tout en étant fragilisé par des interruptions répétées. Une équipe peut connaître la conduite à tenir face à une urgence sans avoir clairement réparti les rôles. Une information peut être transmise sans avoir été comprise ou intégrée dans la décision.

La sécurité repose ainsi sur deux catégories de compétences complémentaires :

• les compétences techniques, liées aux connaissances, aux gestes professionnels et aux procédures,
• les compétences non techniques, qui permettent de mobiliser efficacement ces savoirs dans une situation réelle.

En avril 2026, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié, avec l’association Facteurs Humains en Santé, un référentiel destiné à soutenir le développement de ces compétences non techniques. Il identifie notamment : la communication efficace, le travail en équipe et le leadership, la conscience de la situation et la prise de décision, la gestion de la charge de travail, la gestion du stress et de la fatigue, la conscience de soi.

La communication efficace implique de vérifier qu’une information a été entendue, comprise et prise en compte. Le leadership, qui ne relève pas uniquement du responsable hiérarchique, permet d’organiser l’action, de clarifier les priorités et de rendre possible l’expression d’un doute. La conscience de la situation consiste à percevoir les informations pertinentes, à comprendre leur signification et à anticiper leur évolution.

Ces compétences peuvent être apprises, entraînées et évaluées. Elles doivent cependant être soutenues par l’organisation : demander de mieux communiquer ne suffit pas si aucun temps de transmission n’est protégé ; demander davantage de vigilance est insuffisant dans un environnement marqué par les interruptions, les informations dispersées ou une charge de travail excessive.

Les Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) articulent ainsi quatre niveaux indissociables : le professionnel, le collectif de travail, la situation concrète et l’organisation. L’enjeu n’est pas de « corriger l’humain », mais de concevoir un système de travail compatible avec ses capacités, ses limites et ses ressources.

Une culture de sécurité encore fragile

Une organisation peut disposer de procédures actualisées, d’instances qualité et d’un système de déclaration sans posséder une culture de sécurité suffisamment développée.

La culture de sécurité se manifeste dans les comportements quotidiens : peut-on signaler une erreur sans craindre d’être immédiatement jugé ? Un professionnel peut-il interrompre une action qu’il considère comme dangereuse ? Les alertes sont-elles réellement entendues ? Les décisions prises après une analyse sont-elles mises en œuvre et évaluées ?

Une culture juste distingue l’erreur involontaire, la prise de risque liée à une perception insuffisante du danger et la transgression délibérée d’une règle. Elle ne supprime pas la responsabilité : elle permet une réponse proportionnée, équitable et tournée vers l’apprentissage.

Le rôle du management est déterminant. Les équipes observent les décisions réellement prises : le temps consacré au retour d’expérience, la réaction face à une erreur, la prise en compte des alertes, l’attention portée aux conditions de travail et le suivi des actions. Une culture de sécurité se développe lorsque les professionnels constatent qu’il est possible et utile de parler de ce qui ne fonctionne pas.

Passer de la procédure à l’organisation apprenante

Une organisation apprenante utilise les informations issues du terrain pour adapter durablement ses pratiques. Elle apprend des événements indésirables, mais aussi des presque-accidents, des réclamations, de l’expérience des patients et des personnes accompagnées, des observations professionnelles, des audits et des évaluations.

Observer le travail réel

Le travail prescrit est défini par les procédures et l’organisation théorique. Le travail réel correspond à ce que les professionnels doivent effectivement faire pour répondre aux besoins, gérer les imprévus et maintenir l’activité. L’écart entre les deux ne constitue pas automatiquement une mauvaise pratique. Il peut révéler une procédure difficilement applicable, une information indisponible, des outils inadaptés ou une incompatibilité entre plusieurs exigences. Comprendre cet écart permet de décider s’il faut modifier la pratique, la procédure ou l’organisation.

Analyser les causes profondes

Les méthodes d’analyse systémique, comme ALARM-E, permettent de dépasser la cause immédiate. Dire qu’un professionnel « n’a pas respecté la procédure » ne constitue pas l’aboutissement de l’analyse. Il faut encore rechercher pourquoi : procédure méconnue, inaccessible, inadaptée, habituellement contournée ou impossible à appliquer avec les ressources disponibles.

Les presque-accidents sont particulièrement instructifs : ils révèlent à la fois une fragilité du système et l’existence d’une barrière qui a permis d’éviter le dommage. Leur analyse permet d’agir avant la survenue d’un événement grave.

Concevoir des actions réellement efficaces

Après un événement indésirable, les réponses les plus fréquentes sont la rédaction d’une nouvelle procédure, le rappel d’une règle ou la sensibilisation des équipes. Elles restent limitées lorsqu’elles ne modifient pas les conditions ayant favorisé l’événement. Des actions plus robustes peuvent consister à simplifier un circuit, réduire les interruptions, améliorer l’ergonomie d’un outil, standardiser une transmission, clarifier les responsabilités, organiser un briefing ou mieux intégrer les nouveaux professionnels et les remplaçants.

L’efficacité d’un plan d’actions dépend moins du nombre d’actions que de leur capacité à réduire réellement le risque. Chaque action doit donc comporter un responsable, une échéance, des moyens, une modalité de suivi et une évaluation de son efficacité. La boucle d’apprentissage n’est achevée que lorsque les équipes connaissent les décisions prises et constatent les changements produits.

Former autrement à la qualité et à la sécurité

Une formation centrée uniquement sur les exigences réglementaires ou les procédures modifie peu les pratiques si elle ne permet pas aux participants de relier les apports à leur activité réelle.

Former aux Facteurs Organisationnels et Humains consiste à partir de situations professionnelles concrètes : que s’est-il réellement passé ? Qu’est-ce qui a facilité ou fragilisé l’action ? Quelles informations étaient disponibles ? Comment l’équipe a-t-elle décidé, communiqué et récupéré les difficultés ?

La formation doit associer compétences techniques et non techniques. Une situation liée au médicament peut ainsi permettre de travailler simultanément la connaissance du circuit, la gestion des interruptions, la répartition des rôles, la communication et la capacité à alerter.

Cette pédagogie s’appuie sur des méthodes actives et expérientielles :

• analyses de situations et études de cas,
• simulations et jeux de rôle,
• escape-games pédagogiques*,
• entraînement aux briefings et aux transmissions structurées,
• analyses de presque-accidents, CREX et RMM simulés,
• débriefings collectifs.

Le débriefing occupe une place centrale. Il ne consiste pas à dire aux participants ce qu’ils auraient dû faire, mais à les aider à expliciter leur raisonnement, les informations dont ils disposaient et les difficultés rencontrées. Il nécessite un cadre sécurisant dans lequel les décisions et les hésitations peuvent être examinées sans disqualification.

La formation doit aussi être pluriprofessionnelle, car les événements indésirables apparaissent souvent à l’interface entre plusieurs métiers, services ou organisations. Les patients, les personnes accompagnées et leurs représentants peuvent également contribuer à identifier des ruptures de continuité ou des défauts d’information peu visibles pour les professionnels.

Enfin, la formation ne peut compenser durablement un processus défaillant, des outils inadaptés ou une absence de soutien managérial. Elle devient efficace lorsqu’elle accompagne une transformation portée par la gouvernance et prolongée sur le terrain.

Ne plus demander à l’humain de compenser les fragilités du système

Chaque jour, les professionnels détectent des incohérences, récupèrent des erreurs et s’adaptent à des situations imprévues. Elles ne sont pas seulement une source potentielle d’erreur : elles constituent une ressource essentielle de sécurité.

Développer les Facteurs organisationnels et Humains ne consiste pas à chercher des professionnels infaillibles. Il s’agit de construire des organisations qui facilitent la coopération, rendent les risques visibles et permettent de détecter une erreur avant qu’elle ne produise un dommage.

Transformer les exigences en capacités d’action : c’est à cette condition que la qualité et la gestion des risques deviennent des pratiques quotidiennes, et non des démarches mobilisées uniquement à l’approche d’une évaluation ou d’une certification.

* escape-games = jeux d’évasion

Références

• Haute Autorité de santé et association Facteurs humains en santé. Référentiel de compétences en facteurs humains au service de la qualité et de la sécurité des soins. Avril 2026.

• Haute Autorité de santé et FORAP. Résultats nationaux de l’enquête sur la mesure de la culture de sécurité des soins en établissements de santé 2023. Janvier 2025.

• Haute Autorité de santé. Événements indésirables graves associés aux soins : rapport annuel 2024. Septembre 2025.