Management de la qualité et de la sécurité
CREX : mise en place et pilotage
Compétences visées
Savoir animer et/ou intégrer un CREX (Comité de Retour d’EXpérience).
Objectifs et contenus
Appréhender place, enjeux et importance de la démarche de prévention des risques dans le contexte réglementaire
- L’évolution du paysage hospitalier.
- Le cadre réglementaire et historique.
- La gestion des risques et la certification.
S’approprier les définitions et les concepts-clefs de la gestion des risques
- Le risque, l’erreur, l’incident, l’événement indésirable, l’Événement Indésirable Grave (EIG), le presqu’incident, l’événement sentinelle…
Acquérir et mobiliser les grands principes méthodologiques du CREX
- La définition du CREX.
- Les principes et valeurs sous-tendues lors d’une démarche CREX.
- Les concepts sur lesquels se fonde la démarche CREX (systémie, Reason…).
- Les notions-clefs.
- Les étapes d’une analyse systémique.
- Le déroulé-type d’un CREX en 3 étapes.
Diagnostiquer les pratiques des participants dans la gestion des risques
- Les différents types d’événements indésirables.
- Les dispositifs de recueil en place.
- Les dispositifs de retour d’expérience (REX) en place : CREX, RMM, REMED…
- Les démarches d’analyse systémique : ALARM, Arbre des causes, ORION…
Mettre en œuvre un CREX : un exemple pas à pas
- La sélection à partir d’un tableau de bord d’événements : choix d’un événement, grille de criticité.
- L’analyse du cas : reconstitution des faits, recherche des causes.
- La recherche des facteurs contributifs.
- Le plan d’actions d’amélioration.
- La rédaction du rapport.
Réaliser une analyse CREX : ateliers pour développer ses compétences
- Le choix de 2 événements à traiter en groupe.
- Le traitement de ces événements selon différentes méthodes.
Cartographier les compétences et les facteurs de succès pour développer des CREX
- Les compétences-clés de l’animateur.
- Les conditions de succès du développement des CREX.
- Le plan d’actions individuel relatif aux points méthodologiques à améliorer.
Méthodes
- Apports cognitifs à distance e-learning.
- Apports théoriques interactifs, présentiels.
- Analyse réflexive des participants.
- Ateliers de simulation.
Personnes concernées
Tout professionnel de santé.
Valeur ajoutée de la formation
La formation se trouve optimisée par 3 modules de formation à distance (e-learning) sur une plateforme de formation (soit 3h de formation). Ce dispositif permet d’apporter un socle de connaissances commun aux participants avant le temps en présentiel.
À noter
Cette formation s’appuie sur les recommandations et référentiels suivants
- (2020). Comités de retour d’expérience (CREX) : guide méthodologique.
- (2025). Référentiel de Certification des établissements de santé pour la qualité des soins – Version 2025 / 6e cycle1.
- DGOS (2025). La feuille de route nationale “Sécurité des patients et des résidents 2023–2025”.
- Le décret du 25/11/2016 relatif à la déclaration des EIGS et aux structures régionales d’appui (SRA).
- Décret n° 2016-1151 du 24 août 2016 : Portail national de signalement : Accueil – Portail de signalement des événements sanitaires indésirables
- HAS (2024). Rapport annuel EIGS 2024 (mis en ligne 12/09/2025) avec chiffres et préconisations.
- HAS – Revue de mortalité et de morbidité (RMM) – Mis en ligne le 04 juil. 2017 – Actualisation Février 2022.
- DREES (2020). Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS).
- Ministère chargé de la santé / DGOS, ENEIS 3 (2019) – rapport descriptif, octobre 2021.
- HAS/FORAP (2024). Mesure de la culture de sécurité des soins en établissements de santé.
Pré-requis
Aucun
Dispositif d'évaluation
L’ÉVALUATION SERA RÉALISÉE À L’AIDE DES CRITÈRES SUIVANTS :
- Les attentes des participants seront recueillies par le formateur lors du lancement de la formation et confrontées aux objectifs de formation.
- Les acquis / les connaissances seront évalués en début et en fin de formation par l’intermédiaire d’un outil proposé par le formateur (quiz de connaissances, questionnaire, exercice de reformulation, mise en situation…).
- La satisfaction des participants à l’issue de la formation sera évaluée lors d’un tour de table, le cas échéant en présence du commanditaire de la formation, et à l’aide d’un questionnaire individuel « à chaud » portant sur l’atteinte des objectifs, le programme de formation, les méthodes d’animation et la qualité globale de l’intervention.
- A distance de la formation : il appartiendra aux stagiaires d’analyser les effets de la formation sur les pratiques individuelles et collectives de travail , notamment lors de leur entretien professionnel. Des outils pourront être suggérés pendant la formation (plans d’action, préfiguration d’un plan d’amélioration des pratiques individuelles et collectives, grille de suivi personnalisé de mesure d’impact…).
Ce qu'ils en disent
mise à jour le :
16 février 2026
FORMATION INTER & INTRA
RÉFÉRENT PÉDAGOGIQUE
ZANETTI Damien
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